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保险理赔的流程是什么?

2020-11-09 分享到:

买保险最担心的就是理赔问题,这周,懂险学院邀请了一位核赔老师来讲解理赔流程以及如何提高理赔效率。我们今天就简单来聊聊理赔流程和理赔申请需要提交什么资料。懂多点,更心安。

一般的理赔流程:

出险→理赔报案→理赔申请(提交资料)→理赔受理→理赔立案→理赔处理→理赔审批→结案付费→理赔调查。

保险理赔的流程是什么?

1、理赔报案

重大事故、涉及金额较大、涉及人数较多、出险原因不明(特别是意外险)的都一定要及时报案。至于一般的理赔案件,比如医疗险,要不要及时报案都没太大关系,治疗完毕后提交理赔申请就好。

及时报案的好处:

保险公司在接到报案之后,会根据报案人提供的信息来判断是否需要进行调查。如果需要调查,在报案之后就会安排工作人员调查,而不用等到后期提交理赔申请的时候再去调查,可以把时间前置。

2、理赔申请

理赔申请,就是把完整和齐全的理赔资料提交给保险公司的流程,是最关键的一步。

索赔时效:

寿险一般是5年,其他险种一般是2年,索赔不要超过这个期限。

申请人:

被保人身故,申请人为身故受益人;被保人未身故,申请人为本人。

非被保人本人申请,需提供身份资料:

① 申请人、被保险人的有效身份证明;

② 关系证明(未成年人份额可由监护人申请代领);

③ 继承人证明;

④ 是否有继承人放弃;

⑤ 其他资料(居民个人税收身份证明)。

领款账户

领款账户为申请人本人的账户,并且是全国性银行的一类储蓄卡。二类储蓄卡经常是无法汇款。

3、病历相关资料

医疗、重疾、伤残、身故所需提供的资料有所不同,一张图带你了解提供什么资料。

事故证明材料

很多合同会要求提供事故证明材料。除了医生写的主诉病历,一般还包含:

① 交通事故认定书

如果发生车祸,写明是行人、人力自行车、电动车(要符合规范标准)、机动车(要求提供有效驾驶证和行驶证),车祸如果涉及医疗费用,常规是先向事故责任方索赔,再向保险公司理赔。

② 报警回执(比如:被殴打)

③ 法院判决书

④ 案件事故报告

4、理赔受理

提交理赔申请资料给保险公司之后,保险公司会做理赔受理。

如果保险责任、保障时间、申请人、资料等基本情况不符合的话,就会做出不受理的动作,直接把资料退回。

如果基本情况都符合,就会进入下面几步流程——第四步理赔立案、第五步理赔处理(理算赔付金额)、第六步理赔审批。

5、结案付费

综合以上流程,会得出几个结论:

① 约定给付——直接按合同约定赔付。

② 比例给付——主要涉及年龄错误、职业风险变更、有社保和无社保的变化,按照比例给付。

③ 协议给付——针对有争议的案件,比如条款理解不一致,事故性质不明确等。一般也叫通融给付,我们都会尽量争取最优结果。

④ 拒绝给付——常见于两年内解除合同,存在不如实告知、不符合保险责任。

比如:

重疾未达到给付条件(未做手术或未达到时间状态);

意外伤残未达到鉴定标准或鉴定标准不符(上述提到的人身、工伤、交通);

非定点医疗结构(特别是医疗险需注意医院是否保险公司指定医疗机构)。

6、理赔调查

理赔调查可产生于上述从理赔报案到理赔结案之前的任何一个环节,只要哪个环节觉得有异常的话,都可以提起理赔调查。

一般可分为两部分:

① 必须调查的案件——赔付金额比较大的,出险时间比较短的,特别是2年内的重疾,会展开详细调查,核实事故的真实性以及投保前有无如实告知的情况。

② 可疑的案件——排除免责,提供的资料是否存在可疑(比如资料有修改、前后矛盾、主诉和既往病史等)、系统风控(大数据时代,每家保险公司的模型不同)。

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王蔚芸

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